Что опаснее - сахар или жир?

Сегодня диабетом страдает почти каждый одиннадцатый житель Земли. По данным ВОЗ и Международной федерации диабета (IDF) от этой болезни и ее осложнений каждый год погибают и становятся инвалидами миллионы людей.

Причинами смерти страдающих сахарным диабетом 2-го типа в большинстве стран являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, реже встречаются инфекции, заболевания почек, диабетическая кома. Почему это происходит, нам рассказала доктор Людмила Ципорин, врач-терапевт, специалист по нарушениям липидного обмена, заместитель зав. терапевтическим отделением и заведующая клиникой по лечению нарушений липидного обмена в больнице «а-Эмек» в Афуле.

- Статистика показывает, что большинство страдающих сахарным диабетом умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Доктор, как же так получается, что болеют одним, а умирают от другого?

- Это очень интересный и важный вопрос. Все дело в том, что сахарный диабет (СД) является одним из наиболее часто диагностируемых эндокринных заболеваний во всем мире. В настоящее время сахарным диабетом 2-го типа страдает 350 млн человек, и по расчетам ученых, его распространенность возрастет к 2035 году до 592 млн чел. Хорошо известно, что дислипидемия и хроническая гипергликемия повышают риск развития сахарного диабета, а впоследствии и его осложнений.

- То есть, сердечно-сосудистые заболевания по сути являются для таких больных осложнением? А первопричина – сахарный диабет?

- Конечно. И не только сердечно-сосудистые. У сахарного диабета есть макро- и микроваскулярные осложнения. Макроваскулярные – это инсульты, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность. Микроваскулярные — это изменения в глазах, которые ведут к снижению или потере зрения. Также возможны такие осложнения, как нейропатии, от них не умирают, хотя и страдают. Самая основная цель медицины: снижение смертности – кардиоваскулярной и от инсультов. Из всего этого следует, что больные сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска и показатели холестерина у них должны быть намного ниже, чем у здоровых пациентов.

- На что еще, кроме сердечно-сосудистых заболеваний, влияет высокий уровень холестерина? Чем он угрожает больным сахарным диабетом?

- Весь комплекс: инфаркты, инсульты, стенокардия, закупорка сосудов, почечная недостаточность. Высокий уровень холестерина влияет на все, где есть сосуды, – голову, почки, ноги, сердце, ткани…

Сосудистую систему можно сравнить с водопроводными трубами, по которым течет вода. Если не проводить очистительную профилактику – в частности, очищать воду, регулировать содержание в ней микроэлементов; проводить проверки состояния труб – происходят закупорки, вода не течет. И что мы делаем? Либо прочищаем трубы, либо меняем их. Так и с сердцем – важно следить за сосудистой системой, делать профилактику. Сосудистая стенка должна быть чистой, гладкой и прочной; поток крови свободным, с нормальным давлением.

- О какой профилактике идет речь? Прием лекарств?

- Основная профилактика – это правильное питание, достаточное употребление воды (лучше утром выпивать 2-3 стакана); регулярные физические упражнения, например, ходьба, плавание; положительные эмоции в жизни; 6-8 часовой сон. А если это не помогает стабилизировать холестерин, мы назначаем лекарственные препараты - статины. Было замечено, что у некоторых пациентов, принимающих статины (видимо, тех, у кого была предрасположенность к сахарному диабету по разным причинам), развился сахарный диабет.

Это с одной стороны. Но, с другой, статины не вызывают ухудшения сахарного диабета у человека, который им уже страдает. Связь гиперхолестеринемии и сахарного диабета идет в основном через триглицериды, и когда мы снижаем уровень холестерина и триглицеридов, мы уменьшаем побочные явления, которые может вызвать сахарный диабет. Следует отметить, что холестерин подразделяется на подгруппы: «хороший» - липопротеины высокой плотности (HDL), «плохой» - липопротеины низкой и очень низкой плотности (LDL и VLDL), триглицериды.

Мы рекомендуем статины, потому что в сосудах образуются холестериновые бляшки, отложения «плохого» холестерина, которые перекрывают просвет, ухудшают доступ крови и таким образом способствуют развитию инфаркта. Поэтому наша задача – очистить сосуды, снизить уровень бляшек и холестерина. А у больных сахарным диабетом сосуды очень чувствительные из-за обмена глюкозы. Стенки сосудов у них менее гладкие, более тонкие, на них холестериновые бляшки налипают с большой интенсивностью. На холестериновых бляшках абсорбируется фибрин, просвет сосуда закрывается, и кровь перестает поступать к тканям, клеткам. Уменьшается выработка инсулина, повышается уровень глюкозы, снижается содержание таких микроэлементов, как магний, железо, хром, кальций (а статины могут улучшить их уровень в организме). И когда пациенты с сахарным диабетом начинают прием статинов и микроэлементов, таких как магний, у них снижается уровень «плохого» холестерина, который непосредственно участвует в образовании бляшек и тромбов, очищаются сосуды и укрепляются их стенки, тем самым уменьшается риск сосудистых проблем. Парадоксально, что таким образом можно даже улучшить комплексное лечение сахарного диабета, стабилизировать состояние.

Выраженный положительный эффект статинов отмечается у больных диабетом любого типа – 1 и 2, независимо от того, какой у них липидный профиль и история сердечно-сосудистых заболеваний. И даже несмотря на то, что статины могут быть триггерами сахарного диабета, надо рассматривать ситуацию с практической точки зрения.

 - Но статины – это же очень старое лекарство, нет ли каких-то новых средств, более современных?

- Есть – ингибиторы PCSK9, в эту группу входят 3 вида лекарств. У них другой принцип, они действуют на систему контроля уничтожения «плохого» холестерина – непосредственно на рецепторы липопротеинов низкой плотности. Лизосомальный аппарат печени начинает уничтожать «плохой» холестерин с большей интенсивностью и высвобождать рецепторы, которые  опять поступают в кровь и там снова захватывают «плохой» холестерин, таким образом снижая его уровень.

- А у этих препаратов уже нет побочных эффектов, которые, как мы знаем, существуют у статинов?

- Даже у самого безобидного препарата могут быть побочные явления. Но как правило, при применении этих лекарств пациенты практически перестают страдать от мышечных болей, могут быть такие проявления, как слабость, насморк, недомогание в течении 48 часов, которые могут возникнуть при первом уколе. Эффект от этой группы препаратов великолепный, они отлично снижают холестерин.

- Давайте поговорим о факторах риска. Понятно, что любой диабетик уже в группе риска, но что еще играет роль? Например, как долго человек болеет? Семейная история, хронические заболевания почек, еще что-то? Как все это ухудшает прогноз?

- Мы распределяем людей по группам риска кардиоваскулярных заболеваний. Существует шкала SCORE, по которой мы определяем риск. Низкий риск – это меньше 1%, средний – от 1 до 5% и высокий – 5-10%.

У здоровых людей мы смотрим показатели холестерина, нас всегда интересует LDL, non-LDL и APOB – три группы «плохого» холестерина.

В группе среднего риска, в которую входят пациенты, еще не имеющие ишемических заболеваний сердца, но страдающие сахарным диабетом – обычно это молодые пациенты с относительно «свежим» СД, меньше 10 лет, при условии, что у них нет таких осложнений, как инфаркты, инсульты, заболевания периферических сосудов ног... Есть и другие группы риска кардиоваскулярных заболеваний: пациенты мужского пола, курящие, гипертоники, страдающие нарушениями мозгового кровообращения, сердечно-почечной недостаточностью… но мы будем говорить только о сахарном диабете.

«Высокий SCORE» имеют люди, у которых есть такие проблемы, как высокий уровень холестерина, стаж сахарного диабета больше 10 лет без других факторов риска или сахарный диабет меньше 10 лет с дополнительными факторами риска (гипертония, гиперлипидемия и др.), а также сахарный диабет, осложненный хронической почечной недостаточностью.

И еще есть группа очень высокого риска, SCORE больше 10%, в неё входят диабетики, у которых поражены 3 или более целевых органа – почки, сосуды, мозговое кровообращение, гипертония. Страдающие сахарным диабетом с молодого возраста, более 20 лет, почечной недостаточностью 4-й степени. К этой группе также относятся люди с семейной гиперхолестеринемией плюс побочные осложнения.

После того как мы проанализировали все эти факторы и определили пациента в одну из групп, мы смотрим, каков для него максимальный уровень «плохого» холестерина в крови. Например, у пациента из группы низкого риска он должен быть ниже 100, из средней группы – от 100 до 70, из группы высокого риска – меньше 70, но сейчас вообще хотят сделать от 70 до 55. У больных, перенесших инфаркт, с сахарным диабетом и семейной историей холестерин LDL должен быть ниже 55.

- То есть, чем выше группа риска, тем больше нам нужно снижать уровень холестерина.

- Да. Есть еще один момент. Иногда к нам приходит пациент с LDL 70, но у него также сахарный диабет, инсульты, заболевания периферических сосудов и он не может ходить, ретинопатия - изменения сосудов сетчатки глаз, нефропатия… таким больным мы рекомендуем снизить уровень LDL в 2 раза от нынешнего значения. Даже если у него еще не было инфаркта, мы порекомендуем снизить холестерин до 35.

Конечно, это комплексное лечение. Когда у больного и повышенный холестерин, и сахарный диабет, все настолько взаимосвязано и тонко, что мы не только снижаем уровень холестерина, но и помогаем улучшить баланс СД, стабилизировать состояние.

Но одних лекарств недостаточно. Доказано большими исследованиями, что необходимо делать физические упражнения или ходить 150 минут в неделю. Можно разбить это время на 3 занятия в неделю. Обязательно посетить диетолога. Следить, чтобы содержание микроэлементов в крови было достаточным. И похудеть хотя бы на 5% от существующего веса. Когда человек худеет, у него улучшается профиль триглицеридов, это очень заметно. А когда человек занимается ходьбой, у него повышается уровень «хорошего» холестерина. То есть, по анализу крови сразу можно определить, выполняет пациент рекомендации доктора или нет.

Некоторые люди не хотят принимать лекарства, и мы советуем им сделать Cardiac CT calcium score – это новое исследование, коронарная томография, где мы смотрим, насколько сосуды поражены отложениями кальция, плаками. Если у человека еще не было инфаркта, но Cardiac CT calcium score показывает наличие в его сосудах бляшек, и они достигают 70%, мы рекомендуем ему снизить уровень «плохого» холестерина ниже 55.

- А что должно нас насторожить, надо ли сдавать какие-то особые анализы?

- Сейчас человек должен хотя бы раз в полгода сдавать анализы на тромбоциты, уровень холестерина, гемоглобина, глюкозы, витаминов. И наблюдать за результатами. Это полезно для контроля сахарного диабета и, естественно, заболеваний сердца и сосудов.

- А что делать, если уровень холестерина превышает установленную границу?

- Идти к врачам и выполнять их рекомендации.

- Здоровый образ жизни, похудение, физические упражнения, статины – все, что вы перечислили раньше. А есть смысл человеку, например, активнее заниматься спортом? Не 150 минут…

- Есть, конечно, но это тоже надо делать аккуратно. Не поднимать штанги, а бегать, ходить, плавать. И повторю, что 150 минут – это минимум.

медици

- Конечно, это те же самые методы: пойти к диетологу на консультацию и соблюдать диету, вести здоровый образ жизни, не курить. Я не говорю не употреблять алкоголь, потому что можно немного выпить в конце недели. Пить воду, чтобы водообмен был нормальным. Есть 3 раза маленькими порциями, сократить количество углеводов, сахара и соли в рационе и обогатить его микроэлементами: кальцием, магнием, цинком, который, как выяснилось, оказывает очень хорошее влияние на наши обменные процессы.

В журнале BMC Endocrine Disorders были опубликованы данные одного очень интересного исследования, которое провели в Эфиопии в 2017 году. В нем участвовало 214 пациентов с СД 2-го типа, исключая беременных и кормящих женщин. В результате исследователи пришли к заключению, что определенные важные микроэлементы могут влиять на СД. В частности, цинк, магний, хром, кальций, железо совместно с липидным профилем, в котором хороший холестерин был бы высоким, а «плохой» низким, могут улучшить прогнозы и течение сахарного диабета.

Беседовал Алексей С. Железнов